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每周案例丨工伤参保职工超出工伤保险基金目录范围的费用如何承担?
2018-10-11 11:42

 

案情简介

胡某于2015年3月到某钢构公司从事机修工,公司为其缴纳包括工伤保险在内的各项社会保险。2017年7月2日,胡某在作业时不慎从高处摔下,致使全身多处受伤,就近送医后住院治疗了三个多月。10月10日,公司为其向县人力社保局提出工伤认定申请。

 

2018年3月,胡某经劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残。在胡某住院治疗期间,因其伤情严重,其超出工伤保险用药目录范围以外的医疗费有2万多元。胡某要求该公司承担全部医疗费,双方协商不成,胡某提出劳动仲裁申请,要求某交通建设公司赔偿一次性伤残补助金、医疗补助金、就业补助金、垫付的医疗费等共计51万元。

 

 

 

争议焦点

 

胡某住院时超出工伤保险用药范围以外的医疗费如何承担?

 

 

处理结果

 

经仲裁委调解,双方达成协议:由钢构公司一次性赔偿胡某各项工伤保险待遇共计33.63万元,双方解除劳动关系。

 

 

案例分析

 

在工伤事故发生后就医时,工伤职工、用人单位一般情况下都并未考虑到超范围用药这一问题。在医治过程中,由于医疗的专业性,基本上就是医生怎么治就怎么治,工伤职工希望用好药,用贵药,等到社保经办机构报销时才发现很多费用不能赔付,致使双方在这块医疗费的承担上产生纠纷。实践中,多数用人单位都对上述费用的承担并无异议,但也经常遇到有用人单位不愿承担或个别劳动者过度治疗引发争议。

 

我国工伤保险的目的在于保障受伤职工最基本的医疗需要。《工伤保险条例》第30条规定:"治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。"但进行急救、抢救期间,用药、诊疗范围原则上不受"工伤保险三个目录"限制,由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。

 

在治疗过程中,如工伤医疗机构已向工伤职工说明,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。已经用人单位或基金同意的,该费用由同意方承担。

 
 

 

安博咨询 & 肯耐珂萨

 

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